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“4+7”下一步去哪兒:四個問題待解,五大采購趨勢!
發布時間:2019-05-20 08:55:17
 
在中國的醫療衛生體制改革中,藥品采購是各類觀點紛呈爭辯的重點,也是各方利益博弈取舍的難點。2018年12月開始的國家醫保局首批試點的4+7藥品集中帶量采購,到2019年4月1日,十一城市已全部落地。
  當前實施效果
  自2019年1月1日國務院辦公廳印發《國家組織藥品集中采購和使用試點方案》(下稱2號文)以來,帶量采購推進中的成績有目共睹。
  1.對過往問題的糾正。包括公開采購數量(不脫離數量談價格,不脫離數量談采購);量價掛鉤(數量加則價格降,數量減則價格漲);履行合同;信守承諾;支付貨款;權責一致(誰指定配送商,誰就承擔配送期間的連帶責任);以及自主報價等。這些方面存在的問題多年來沒有得到很好地解決,這次試點中得到了糾正。
  2.實踐中以量定價。帶量采購是藥品集中采購中最重要、最應該,也是最容易實施的環節。一直以來,帶量采購只是藥品集中采購的一個良好愿景,但實際執行效果大打折扣。這一次,決策層是真的要帶量:首先,命名就是集中帶量采購,帶量成為采購過程中不可回避的關鍵詞;其次,明確了帶量之量,不再以醫院之帶量來替代集中采購之帶量。
  3.大幅降價。這次集中帶量采購大幅降價是意料之外,但在情理之中。因為國家承諾帶量,實際上是回扣賄賂性質的營銷費用和利益輸送不再需要,降價是合情合理的,況且還有“30%預付款”和“及時回款”的優惠。
  4.過評藥開始替代原研進口。中國的藥價,虛高與虛低并存。虛高的絕大多數是進口原研藥。這次集中采購一大批過評國產仿制藥的中標,也不再有“一品兩規”的不公正(或超國民)待遇,過評藥開始替代進口原研藥。國產仿制藥的大幅降價和公平競爭,還推動了原研藥的降價。
  5.重視一致性評價。集中采購重視一致性評價目的在于:(1)以國產仿制藥取代進口原研藥;(2)促進原研藥價格下跌;(3)推動原研藥和仿制藥的公平競爭;(4)淘汰一批落后的藥品產能。實際采購達到了上述目的,中選過評仿制藥占比88%。
  6.醫保預付藥品采購款。醫?;鹛崆霸じ蹲薌?0%的貨款是好事,但預付給了醫院,能不能完全達到減少拖欠的預定目標,還得看是否有減少拖欠的機制軟件。
  需要研究的問題
  一是如何建立價格形成機制。這一次集中帶量采購,只采購價格虛高的藥品,沒有采購價格虛低的藥品,沒有建立科學合理的藥品價格形成機制。合理的價格形成機制應該把虛高的藥價降下來,把虛低的藥價提上去。
  2號文件提出“探索完善藥品集中采購機制和以市場為主導的藥品價格形成機制”,針對的應該是所有藥品,首先是價格虛高和虛低的藥品。
  二是如何防范和消除短缺藥品的產生。藥價下降有利于病人和醫保,當然會受到社會的歡迎。但是,過分降價的極致就是短缺,藥品一旦短缺,對同行、對病人、對企業自身都會造成極大的甚至可能是難以挽回的損害。
  三是如何進一步扶持一致性評價。集中采購對過評藥品在市場準入方面的扶持是確鑿無疑的。但是,假如不能在藥品售價上體現出評價所耗費的成本,今后繼續推開一致性評價的難度不小。
  四是如何合法合理地實現異地藥品價格平衡。雖然這次集中采購不贊成各省“最低價聯動”,但有媒體披露,部分省市已經有了最低價聯動的打算。同時,這次采購造成省與省之間、市與市之間相同藥品價格相差數倍、數十倍,引起了社會極大反響。
  解決這個問題的最好辦法就是加快改革的步伐,率先在價格高地,盡早實施集中帶量采購,把過高的價格壓下來。臨時過渡過程中,也可以采用高價地區委托低價地區采購的方式,分享低價成果,委托采購的成本,由委托地區承擔。
  下一步采購趨勢
  在筆者看來,下一步一是還會繼續延續集中采購的勢頭,采購主體將包括多城市聯合體、省集中采購,或許還有醫聯體采購;二是配以帶量采購,經濟規律、市場信用越來越受尊重;三是推進競爭采購,即依靠藥品生產企業之間的競爭為手段;四是力推降價采購,以實現保持微利不虧的降價為目的;五是重視規范采購,依法依規將被采購主體嚴格遵循。其中,集中帶量采購將是藥企面前最大的市場。
  首輪采購量還不算大,其原因主要是國產過評仿制藥的數量太少,所以只推出了31個藥品。預計下一步采購品種將會大幅增加,留在集中采購之外的藥品將越來越少。
  與此同時,相關方需要切實履行帶量采購合同。這次采購,國家以帶量換得了低價,這是市場配置資源的做法。所壓低的價格,主要是不合法不合理的營銷費用及利益輸送,所以,大多企業仍可保持盈余。即使發生原材料、能源等漲價,仍需按約定交付藥品,這是企業的應盡責任,這也是維護自身的守法守信形象。
  可以預期,今后采購量、價不能落實的情況將大幅下降。從首次試點看,半個月完成預計采購量的27%,未發生醫院不能落實預定采購量、價的狀況是好事,雖然尚沒有全部完成預約采購量,但開了一個好頭。希望今后能逐步建立一整套的明責、定責、查責、追責措施,確保落實采購合約。
  另一方面,仿制藥質量和療效一致性評價將進一步促進優勝劣汰,企業的藥品采購報價也將更趨科學合理。對此,已明確帶量的集中帶量采購2號文件要求“有效防止不顧質量的唯低價中標”,企業科學測算、理智報價,才能還市場一個公平,還同行一個公正,也還自己一個公道。如此也能防范與消除短缺藥品的產生。因為“唯低價是取”,降低虛高的藥價并沒到位,反而會逼得價格微利和價格虛低的藥品走投無路。此外,筆者以為,在集中采購中的單一品種中標也具有風險性,一家企業的斷供會否導致一大片地區的藥品短缺需要再思考。最近看到國務院常務會議專題討論了短缺藥保障問題,認定了定點生產短缺藥品的措施,將建立短缺藥品的采購機制和定價機制,可望緩解藥品的短缺。
  最后,筆者預判,在未來的采購中,仿制藥或將改變與原研藥的競爭格局。仿制藥相對于降價之后的原研藥的競爭,將從質不如人、價低于人,過渡到質量相仿、價格相近的同平臺競爭。原研藥的優勢,也從價高易銷轉換到質高易銷、名高易銷,到那時,將進入雙方都需要重新研究競爭策略的全新戰場。


 
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